Autorización de Divulgación /
Asignación de beneficios

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Entiendo que esta evaluación puede consistir en una prueba formal del funcionamiento intelectual. También puede incluir una prueba de rendimiento académico, memoria, funcionamiento ejecutivo, lenguaje, habla, funcionamiento social, funcionamiento emocional, y/o coordinación visomotora. Los psicometristas/ técnicos se utilizan normalmente durante el proceso de prueba. Estudiantes de doctorado, bajo la supervisión del neuropsicólogo/a, también pueden participar en el proceso de la evaluación.

Entiendo que la información psicológica / educativa / médica solo se puede divulgar con mi consentimiento firmado, excepto bajo las siguientes condiciones (se explican con más detalle en el Formulario de notificación de HIPAA que estará disponible a pedido):

  • Dicha información puede enviarse para ayudar a procesar la (s) reclamación (es) del seguro;
  • Dicha información puede enviarse en respuesta a una orden judicial;
  • Dicha información puede enviarse cuando el paciente ha amenazado con hacerse daño a sí mismo/a u a otros;
  • Dicha información puede enviarse en respuesta a sospecha de abuso de niños, personas con discapacidad, y/o ancianos;
  • Dicha información puede enviarse en defensa de la práctica psicológica.

Autorizo y solicito el pago de los beneficios de mi compañía de seguros directamente a Southern Arizona Neuropsychology Associates, L.L.C. Estoy de acuerdo en que esta autorización cubrirá todos los servicios prestados hasta que yo revoque dicha autorización. Estoy de acuerdo en que se puede usar una fotocopia de este formulario en lugar del original.

Entiendo que soy responsable de pagar todos los cargos monetarios que no haya pagado mi compañía de seguros.


DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Nuestra oficina le ha proporcionado un precio estimado de su responsabilidad como paciente. Tenga en cuenta que esto es solo una estimación. Es difícil dar una cotización exacta, porque la facturación se basa en cuántas horas de pruebas y redacción de informes realiza el psicólogo. El costo aproximado de esta evaluación es de $2000. Los pacientes son responsables de cualquier deducible, coseguro y copago asignado por la compañía de seguros. Las citas de seguimiento pueden tener un costo adicional. Los pacientes que pagan por cuenta propia tienen una tarifa fija y pueden ignorar este descargo de responsabilidad. Cualquier arreglo de pago debe hacerse antes de la fecha de la cita.

SU FIRMA A CONTINUACIÓN INDICA QUE HA LEÍDO ESTE ACUERDO Y ESTÁ DE ACUERDO CON SUS TÉRMINOS Y TAMBIÉN ES UN RECONOCIMIENTO DE QUE TIENE DERECHO A SOLICITAR EL FORMULARIO DE AVISO HIPAA DESCRITO ANTERIORMENTE.

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** Si firma en nombre del paciente, debe proporcionar a nuestra oficina una copia del poder notarial o prueba de tutela legal/ legal POA.

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