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Dr. Maria McFarland
Marilyn Pipes
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Historia Neuropsicologica
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(requerido)
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Nombre de la persona llenando este formulario (si no es el paciente):
Primer
Apellido
Información identificativa:
Fecha de nacimiento:
(requerido)
Month
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4
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Day
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2008
2007
2006
2005
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2003
2002
2001
2000
1999
1998
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1976
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1972
1971
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1963
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1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Edad:
Diestro/a o zurdo/a:
(requerido)
Right Handed
Left Handed
¿Algún familiar suyo/a es zurdo/a?
Lugar de nacimiento:
(requerido)
Lugar donde creció:
(requerido)
Ocupación de su padre:
(requerido)
Ocupación de su madre:
(requerido)
¿Desde cuándo reside en Arizona?
Número de hermanos/as (edades)
(requerido)
Idioma de nacimiento:
(requerido)
Idioma el cual usaban en la escuela:
Idioma que hablaban más en su casa durante su infancia:
Idioma que usa en el trabajo:
Idioma el cual se siente más cómodo hablando:
¿A qué edad aprendió a hablar español?
¿Puede leer/escribir en español?
¿A qué edad aprendió a hablar ingles?
¿Puede leer/escribir en ingles?
Educación
¿Cuántos años de escuela completó usted?
(requerido)
< 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 +
¿Alguna vez repitió una asignación o el año escolar?
¿Alguna vez ha estado en clases de educación especial?
¿Tuvo usted problemas para aprender en la escuela?
(requerido)
Yes
No
¿En qué asignación fueron sus problemas?
Lectura
Ortografía
Matemáticas
Servicio militar
¿Estuvo en alguna rama de las fuerzas armadas?
(requerido)
Yes
No
Rama de servicio militar:
Fecha de inicio
Fecha de salida
Rango
Responsabilidades
Combate:
¿Alguna vez tuvo un accidente durante su tiempo en el servicio militar?
¿Usted recibe beneficios del seguro social o de deshabilitado? (Explique las razones)
(requerido)
Estado Civil:
(requerido)
Historial de empleo
Puesto/ cuanto tiempo duro/ razón por la que dejo ese trabajo
(requerido)
¿Esta usted retirado?
(requerido)
Yes
No
¿Desempleado? (escriba las razones)
¿Cuál es su fuente de ingreso económico?
(requerido)
¿Qué hobbies tiene?
(requerido)
Historia Médica
Marque todas las que le apliquen al paciente
Enfermedad de Alzheimer
Anoxemia
Respirador artificial
Arteriosclerosis
Artritis/Gota
Tumores cerebrales
Algún hueso roto
Cáncer
Coma
Diabetes
Fiebre superior a 105 grados
Dolores de cabeza
Golpe cerebral
Problemas cardiacos
Electrocutado/a
Enfermedad de Huntington
Hidrocefalia
Hipertensión
Hipoglucemia
Enfermedad de los riñones
Enfermedad del hígado
Meningitis/ Encefalitis
Esclerosis múltiple
Parálisis
Enfermedad de Parkinson
Problemas psiquiátricos/psicológicos
Enfermedad respiratoria
Convulsiones/ Epilepsia
Cambios sensoriales
Enfermedad de transmisión sexual
Problemas para dormir
Problemas de la columna
Derrame cerebral
Cirugías
Síncope
Problemas de la tiroides
Exposición química tóxica
Fiebre del valle
Other
Explique desde cuando tiene los problemas médicos previamente indicados:
Problemas médicos familiares:
Medicaciones del paciente: (indique las dosis y la frecuencia con las que las usa)
SUBSTANCE USE
¿Usa alcohol? ¿Con qué frecuencia?
(requerido)
¿Usa tabaco? ¿Con qué frecuencia?
(requerido)
¿Usa alguna sustancia ilícita? ¿Con qué frecuencia?
(requerido)
Por favor indique todo lo que quiere que sepa la neuropsicóloga:
Problemas actuales: (Por favor encierre en un círculo todos sus problemas actuales)
tristeza
desmotivado/a
pérdida de peso
retraído/a socialmente
cambio en el deseo sexual
sentirse a punto de explotar
pensamientos acelerados
pensamientos suicidas
pensamientos sobre dañar a otra persona
dormir mal
olvidadizo/a
aumento de peso
inquieto/a
viendo cosas/ alucinaciones visuales
escucha cosas/ alucinaciones auditivas
pesadillas
rumiando
dormir todo el tiempo
problemas de memoria
sin apetito
ansiedad
recuerdos
pérdida de interés
sin energía
falta de concentración
comer en exceso
pánico
miedo a perder el control
sobresalto exagerado
perdida de placer
Name
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